de travailler. De plus, elle se plaint d'accès de fièvre le soir et de sueurs nocturnes. Enfin depuis sa convalescence elle est sujette à une constipation opiniâtre. Le7 mai, on note: temp., matin,38°; pouls 84', temp., soir, 39°3; pouls 96. Douleur à la pression à l'aine gauche et à la région lombaire du même côté. Facies anémique. Pas d'amaigrissement notable. Respiration nette, un peu rude à droite.
8 mai. Temp., matin, 37°4; pouls 80; temp., soir, 39°4; pouls 92. La malade se plaint de nausées et de douleurs lancinantes à l'estomac, en même temps que vers l'aine gauche. La pression éveille une douleur vive au-dessous du rebord costal gauche sur le prolongement du bord antérieur de l'aisselle. Les mêmes symptômes persistent sans modification les jours suivants: la température matinale se maintient entre 37° et 38% le soir elle s'élève à 39°6,39°8 et même jusque 40°4. A plusieurs reprises, la malade prend 4 grammes d'antipyrine; la température est abaissée a la normale et au-dessous, mais cet effet ne se maintient pas et la fièvre reprend le lendemain sa marche habituelle. Le 15 mai, la douleur, d'abord diffuse dans le coté gauche avec irradiations vers l'hypogastre, se localise en arrière au niveau de la région lombaire. Le 20, la malade vomit à plusieurs reprises; le 21, on note à la base de l'aisselle droite quelques frottements pleuraux.
Jusque-là le diagnostic était resté en suspens: aucun symptôme ne permettait d'affirmer l'existence d'une tuberculose pulmonaire survenue dans la convalescence d'une fièvre typhoïde; et nous nous étions arrêtés à l'idée d'une fièvre de convalescence accompagnée d'une névralgie lombo-abdominale, lorsque le 26 mai on constate pour la première fois au niveau de la région rénale gauche, une tumeur fluctuante s'étendant en hauteur depuis les dernières côles jusqu'à la crête iliaque et s'étendant transversalement jusqu'à une étendue de 6 centimètres en dehors des apophyses épineuses vertébrales. A ce niveau, la malade éprouvait une douleur avec une sensation d'engourdissement dans l'aine; la pression directe n'était pas douloureuse. Aucune douleur à la pression des apophyses épineuses, pas d'élancements dans le membre inférieur. La formation de cette tumeur aurait été précédée de petits frissons, au dire de la malade, depuis quelques jours. Respiration un peu renforcée au sommet droit. Pas de vomissements; constipation habituelle. Temp., matin, 38°; pouls 88; temp., soir, 40°5; pouls 104.
29 mai. Temp., matin, 38°8; pouls 92; temp., soir, 39°2; pouls 120. La tumeur a augmenté de volume, les douleurs sont plus vives; fluctuation très nette. Une ponction pratiquée avec un trocart ordinaire donne issue à 460 centimètres cubes de pus.
30 mai. La malade se sent peu soulagée. Temp., matin, 38°6; pouls 100; temp., soir, 39°6; pouls 108.
2 juin. Temp., matin, 37°4; pouls 96; temp., soir, 38°6; pouls 100. La malade a vomi plusieurs fois les jours précédents; la tuméfaction
a augmenté; il est évident qu'il deviendra nécessaire d'ouvrir largement le foyer. Cette opération est pratiquée le 6 juin par M. le professeur Heydenreich; un litre de pus s'écoule de l'ouverture; deux drains sont placés dans la cavité de l'abcès et on établit un pansement antiseptique. Les suites de l'opération ont été très simples: la fièvre diminue (température normale le matin, ne dépassant pas 38°5 le soir), la malade se trouve mieux, mange avec appétit et reprend des forces. Le 8 juin, on constate que les urines contiennent du pus: l'analyse faile au laboratoire des cliniques donne les chiffres suivants: émission de 24 heures: 1,100 centimètres cubes, densité 1012. Réaction faiblement acide; dépôt examiné au microscope: globules de pus en abondance; urée 18gr,32, acide urique 0,44, chlore des chlorures 3gr,19, acide phosphorique total 0,49, albumine 0,27. La présence du pus dans les urines éveille l'idée d'une communication entre les calices et les bassinets et le foyer purulent.
Pour nous en rendre compte, nous poussons par l'un des drains dans l'abcès une injection fortement colorée à la fuchsine ; on constate que les urines émises ensuite ne sont nullement colorées. Il s'agit donc d'une simple inflammation de voisinage et non d'une ouverture de l'abcès dans les voies d'excrétion de l'urine. A partir du 9 juillet, la malade peut se lever, les urines sont redevenues normales, la température est définitivement ramenée à la normale, les tubes à drainage sont enlevés le 23 juillet, et au bout de quelques jours la malade quitte l'hôpital complètement guérie.
En résumé, à la suite d'une fièvre typhoïde bénigne et signalée seulement par quelques symplômes d'exaltation cérébrale facilement explicables par l'état psychique antérieur de la malade, celle-ci est prise, après quelques jours de convalescence, d'une fièvre intense à exacerbation vespérale et d'une douleur vive irradiée de la région lombaire gauche vers l'aine correspondante. Ces symptômes persistent sans aucune modification pendant un mois environ et c'est alors que l'apparition à la région lombaire d'une tuméfaction progressive, accompagnée bientôt de fluctuation profonde, révèle l'existence d'une collection purulente considérable à ce niveau. Une ponction à l'aide d'un trocarl ordinaire n'ayant pu suffire à viiier complètement l'abcès, celui-ci fut incisé largement quelques jours après et donna issue à une grande quantité de pus. Les suites furent des plus simples et, malgré l'existence d'une pyélite de voisinage révélée par la présence du pus dans les urines, la malade guérit rapidement et sortit de l'hôpital trois mois environ après le début des premiers symptômes du phlegmon.
La marche et la durée de l'affection chez noire femme méritent de fixer l'attention : elles permettent d'établir d'une façon absolument positive qu'il s'est agi en réalité ici d'un phlegmon périrénal et non pas d'une simple collection purulente développée dans l'épaisseur des couches musculaires si puissantes de la région lombaire. Les auteurs évaluent la durée moyenne du phlegmon périnéphrétique à 3 à 5 mois; dans les cas les plus heureux, cette durée a été toujours supérieure à un mois; d'autre part, quand l'abcès s'ouvre à la région lombaire, on admet que l'écoulement purulent se maintient en moyenne pendant 6 à 7 semaines. On remarquera que ces chiffres sont absolument d'accord avec la durée de la maladie chez notre sujet: ici la suppuration après l'opération a persisté durant 47 jours; trois mois se sont écoulés depuis l'apparition des premiers symptômes jusqu'à la guérison; il est évident d'ailleurs que l'intervention chirurgicale a dû singulièrement abréger la durée de l'affection.
Cette concordance en même temps que l'existence d'une pyélite de voisinage caractérisée par la présence du pus dans les urines sans communication aucune avec la cavité de l'abcès établissent donc d'une manière positive le diagnostic qui fut porté de phlegmon périnéphrétique. Il nous paraît non moins évident que cette complication a été la conséquence immédiate dela fièvre typhoïde qui amena la malade dans notre service. Cette femme avait, il est vrai, reçu un coup assez violent dans la région lombaire quelques jours avant son entrée au service; mais ce traumatisme n'avait amené aucun accident, il n'y avait eu ni ecchymoses, ni hématurie, ainsi que cela se produit d'ordinaire en pareil cas, et d'ailleurs la douleur assez vive au début aurait cédé au bout de quelques heures, ce qui semble incompatible avec l'idée d'une lésion organique consécutive au traumatisme. Il existe des cas, il est vrai, et Guéneau de Mussy, en particulier, en a rapporté un exemple, où des abcès périnéphrétiques sont survenus plus ou moins longtemps après le traumatisme, alors que les symptômes initiaux avaient disparu très rapidement; mais ces observations, quelle que soit l'autorité des auteurs qui les ont publiées, sont sujettes à caution et il est toujours permis de se demander s'il n'est pas intervenu entre l'époque du traumatisme et l'apparition du phlegmon une cause quelconque passée inaperçue el ayant pu par ellemême donner lieu à la production de l'abcès. Cela est si vrai que Trousseau semble admettre que le traumatisme n'agirait dans ces
cas qu'en créant un locum minoris resistentiœ, et il inclinerait à penser « qu'en l'absence d'une conlusion nouvelle, la fatigue, un effort ou l'action du froid sont venus réveiller une inflammation lalente ».
Quand on songe, d'ailleurs, à la fréquence des inflammations suppuratives dans le cours ou dans la convalescence de la fièvre typhoïde, on admettra volontiers qu'il peut se faire, dans ces cas, des collections purulentes périnéphrétiques par le même mécanisme qu'il se forme des abcès dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans la profondeur des muscles, et il nous semble évident que le phlegmon périrénal doit être considéré dans l'observation que nous venons de relater comme consécutif à l'affection typhoïde bien plus qu'à une conlusion médiocre.
Cette conlusion a pu agir tout au plus en créant une diathèse locale, un locum minoris resistentiœ, qui, à la faveur de l'infection typhoïde, est devenu un foyer de suppuration.
DÉTERMINATION TUBERCULEUSE DANS LE CERVELET. GUÉRISON. VINGT-DEUX MOIS PLUS TARD, MÉNINGITE TUBERCULEUSE MORTELLE.
L'enfant Frey (Charles), âgé de 6 ans, est entré à l'hôpital, le 2 juillet 1885.
Antécédents héréditaires: La mère présente depuis quelques mois une toux sèche; l'auscultation révèle chez elle une rudesse notable de la respiration dans les deux sommets avec retentissement de la voix du côté gauche. Cette femme a perdu, en mai 1884, une petite fille d'une tuberculose consécutive à une coqueluche; une seconde a succombé, il y a 5 semaines, à une méningite; cinq autres enfants sont encore vivants aujourd'hui. Le père est bien portant.
Antécédents personnels : Notre petit malade a eu, au mois de septembre 1883, une rougeole dont il guérit très bien. Quelque temps après il se plaignit, pendant trois ou quatre semaines, d'une céphalalgie très vive qui lui arrachait des cris plaintifs, sans aucun autre symptôme; depuis ce temps, il éprouvait habituellement des douleurs dans le dos, qui persistèrent jusque dans ces derniers temps; cependant il avait bon appétit et n'éprouvait aucun trouble digestif. Environ 19 jours avant son arrivée à l'hôpital, l'enfant fut pris de fièvre, de frissons, de céphalalgie accompagnée de cris perçants continuels sans constipation ni vomissements. Il continua cependant à se lever comme à l'ordinaire et l'appétit était conservé quand, au bout de 8 jours, le 23 juin à
4 heures du matin, il fut pris de convulsions généralisées qui persistèrent durant 4 heures, reparurent vers 10 heures du matin et revinrent ainsi tous les quarts d'heure jusqu'à 11 heures du soir, pour ne plus reparaître dans la suite. Le lendemain, l'enfant reprit connaissance, mais la fièvre continua avec cris hydrencéphaliques incessants, sans constipation ni vomissements.
Etat actuel : Tempérament lymphatique. Temp., matin, 38°2; pouls H4; resp., 32; temp., soir, 38°8; pouls 116. Agitation par instants. Pupilles dilatées, surtout à droite; strabisme interne de l'œil droit. Mâchonnement. Les traits dela face sont plus accusés à gauche; la commissure labiale est tirée vers la droite. Parfois on constate une déviation conjuguée des yeux et de la tête à gauche. Tendance à la raideur dans le coude et l'épaule gauches. Pas de paralysie des membres. Réflexes normaux. Sensibilité intacte. Ventre souple. Respiration nette. Raie méningitique très nette. Cris hydrencéphaliques. (Vessie de glace. Vésicatoire. Calomel.)
5 juillet. L'enfant a été assez calme pendant la journée du 4 et dans la nuit. Ce matin à la visite, il se produit quelques mouvements convulsifs partiels des deux côtés. Même état général; temp., matin, 36°6; pouls 128; temp., soir, 35°6; pouls 120; resp., 58.
6 juillet. Quelques convulsions dans les yeux et les membres pendant la journée d'hier. Respiration de Cheyne-Stokes. Les deux pupilles sont dilatées, surtout la droite. Face rouge, injectée. Grincements de dents; un peu d'écume à la bouche. Les deux membres supérieurs présentent un certain degré de raideur surtout à gauche; soulevés en l'air, ils retombent inertes; les membres inférieurs sont aussi en résolution. Les réflexes cutanés existent. Respiration un peu rugueuse. Temp., matin, 40°4; pouls, 172. Température de la journée: 11 heures du matin, rectum 40°2; aisselle 39'7; 4 heures du soir, rectum 42°5; aisselle 42°5.
Mort à 6 heures du soir. Température prise 10 minutes après la mort : rectum 43°, aisselle 41°7.
Autopsie. — Épanchement séreux abondant sous-arachnoïdien. Adhérences du lobe gauche du cervelet avec la dure-mère. Injection considérable des méninges à la face convexe du cerveau, avec extravasations sanguines par places, sans exsudât inflammatoire. En examinant par transparence des lambeaux de méninges, on constate l'existence de granulations tuberculeuses disposées le long des vaisseaux sous forme de traînées. A la base du cerveau, l'arachnoïde qui s'étend entre le pont de Varole et le chiasma est épaissie, la pie-mère est elle-même épaissie, vasculaire, présentant des ecchymoses par places, se décortique facilement, ne présente nulle part d'exsudat purulent. La protubérance et le bulbe sont intacts. La partie antérieure du vermis supérieur est couverte de pus; ce pus infiltre la
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