nous demandons aujourd'hui si la première. atteinte d'hémiplégie gauche ne doit pas être considérée, contrairement à ce que nous avions pensé, comme indépendante des accidents syphilitiques antérieurs et si elle n'a pas été comme le prélude de l'affection qui devait emporter notre malade. La chose n'a rien d'invraisemblable quand on se rappelle combien les tumeurs cérébrales peuvent demeurer longtemps à l'état latent, et peut-être en réalité, cette hémiplégie passagère a-t-elle correspondu à la première phase du développement de la tumeur qui serait ensuite restée muette jusqu'à Péclosion des accidents terminaux.
C'est surtout au point de vue séméioloffique que nos deux observations ont présenté des particularités dignes d'intérêt. Nous passons rapidement sur les symptômes qui leur sont communs avec les tumeurs cérébrales en général: les attaques épileptiformes observées chez le premier de nos sujets, les vertiges et les éblouissemenls passagers notés chez le second, la déchéance intellectuelle progressive signalée dans les deux cas; tous symptômes dus à l'irritation ou à la compression de la masse encéphalique par la présence de néoplasmes volumineux. La céphalalgie a été constatée également dans les deux cas : chez la femme J... (Obs. II), la douleur, assez fugace d'ailleurs, occupait la région frontale et ne pouvait par conséquent fournir par elle-même aucune indication précise sur le siège de la lésion; chez S..., au contraire, elle siégeait à droite, c'est-à-dire du même côté que la tumeur, mais elle occupait aussi la région du front et n'était pas en relation exacle avec le siège de la lésion; cette discordance est du reste signalée dans beaucoup d'observations.
Nous insistons encore d'une manière spéciale sur les troubles visuels (papille étranglée et amaurose) que notre premier malade a présentés dès le début de son affection. Ils s'expliquent, comme dans les faits de tumeurs cérébelleuses qui ont fait l'objet d'un mémoire récent, par la compression exercée sur le chiasma et les bandelettes optiques par l'hydropisie du ventricule moyen, dont le plancher formait à la base du cerveau une tumeur volumineuse et fluctuante. Cette interprétation est si vraie que dans notre observation II, où il n'existait qu'un faible degré d'épanchement ventriculaire, la vue a conservé son intégrité jusqu'à la fin.
Chez cette malade, nous n'avons pas constaté de paralysie limitée des membres, tandis que chez le premier, une lésion de siège très analogue avait déterminé une hémiplégie gauche progressive.
Ce fait d'une paralysie consécutive à une tumeur siégeant en dehors de la zone corticale motrice et du trajet du faisceau pyramidal n'a cependant rien qui doive étonner: « La symptomatologie des tumeurs cérébrales, disent Charcot et Pitres, est loin de présenter l'uniformité, la constance, la précision qu'offre la symptomatologie des lésions destructives limitées du cerveau... Tous les cas de tumeurs cérébrales sont forcément complexes: elles agissent à la fois en détruisant certains points des centres nerveux, en irritant les parties voisines et en comprimant le reste de l'encéphale. » Il s'agit en effet ici de symptômes de voisinage et qui n'infirment en rien la doctrine généralement admise des localisations cérébrales.
Nous arrivons maintenant à l'étude des points vraiment spéciaux à nos observations. On sait que Ferrier avait placé vers le lobule pariétal inférieur le centre de certains mouvements des yeux.
Grasset1, précisant davantage, place le centre cortical moteur du releveur de la paupière supérieur au haut dela scissure parallèle, dans le pli courbe ; pour Landouzy2, ce centre devrait être cherché dans la partie postérieure du lobe pariétal. Or chez nos deux sujets nous n'avons jamais constaté de ptosis, bien que le lobule pariétal inférieur fût dans les deux cas, dans le premier surtout, le siège d'une altération profonde. Cette tentative de localisation est d'ailleurs combattue par d'autres auleurs, en particulier par Pitres qui déclare que la destruction du gyrus angulaire (lobule du pli courbe) ne s'accompagne pas de paralysie dela paupière supérieure. Nothnagel3, de son côté, constate que dans la plupart des cas d'affections pures des circonvolutions pariétales, la blépharoptose fait défaut et que d'autre part on a constaté plusieurs fois une blépharoptose isolée, sans qu'il existât de lésions du lobe pariétal; aussi ne peutil considérer encore comme démontrée la relation de la blépharoptose avec la lésion des circonvolutions pariétales.
Nous ne pouvons admettre davantage l'opinion de Grasset et de Landouzy sur la localisation corticale de la déviation conjuguée des yeux et de la tête. Ce phénomène a été observé dans nos deux cas; il s'agissait ici non d'une déviation convulsive, mais d'une déviation paralytique, les malades regardant du côté de l'hémis
1. Traité pratique des maladies du système nerveux.
2. Arch. gén. de méd., 1S77.
3. Traité clin, du diagnostic des maladies de l'encéphale.
phère lésé. D'après les expériences de Ferrier, il y aurait deux régions de l'écorce cérébrale dont l'excitation électrique entraîne la rotation de la tète et des yeux du côté opposé: 1° le pied de la deuxième frontale; 2° la circonvolution qui coiffe la scissure de Sylvius, les deux tiers postérieurs de la première temporale et le pli courbe. Les faits de Grasset et de Landouzy plaident en faveur de ce dernier centre. Pour Grasset, quand la déviation conjuguée doit être attribuée à une lésion corticale, l'altération siège le plus souvent dans les circonvolutions qui coiffent le fond dela scissure de Sylvius et le pli courbe. Landouzy place ce centre sur le pied du lobule pariétal inférieur, sur cette partie qui amorce le lobule pariétal inférieur au pied de la circonvolution pariétale ascendante. Nos deux observations, et la première en particulier, tendraient à confirmer cette manière de voir. Mais nous avons observé maintes fois ce symptôme avec des lésions de siège différent: nous pensons plutôt, avec Nothnagel, que l'existence de la déviation conjuguée des yeux et de la tête ne permet pas dans l'état actuel de nos connaissances, le diagnostic topographique de la lésion.
Nous insisterons tout particulièrement sur la tendance aux impulsions irrésistibles observée chez nos sujets. Dans la première observation, on voit que les attaques épileptiformes s'accompagnaient souvent de chute soit en avant, soit plus généralement du côté droit. Plus tard, le même malade présentait pendant la marche une tendance à se diriger vers la droite, alternant avec une ébauche de mouvement de manège de gauche à droite : finalement ces phénomènes firent place à une tendance au recul et à la chute en arrière. La femme J... a présenté des symptômes analogues: une propulsion en arrière et une tendance au mouvement de manège de gauche à droite, c'est-à-dire du côté de la tumeur.
Les observations publiées jusqu'à ce jour ne permettent pas plus que les expériences sur les animaux d'élucider le mécanisme ou de localiser la topographie de ces troubles d'équilibration, mouvements de manège, propension à tomber d'un côté déterminé, tendance au recul ou à la déviation d'un côté pendant la marche, observée chez nos malades. On tend en général à localiser ces phénomènes dans le cervelet, sous l'influence probablement de l'ancienne doctrine de Flourens qui faisait de cet organe le centre coordinateur des mouvements. Nothnagel pense que c'est surtout la lésion des pédoncules cérébelleux moyens qui cornmande ces symptômes. Toutefois, cet auteur relate quelques faits de mouvement de manège et de mouvements irrésistibles en avant ou en arrière relevant d'une localisation toute différente. Telles sont l'observation de Mesnet (déviation à droite pendant la marche due à une tumeur de la moitié du lobe antérieur droit comprimant les corps oplo-striés), celle de Laborde (mouvement de manège par destruction des corps oplo-striés), celle de Friedreich (impulsion à courir en avant par sarcome de la dure-mère déprimant la surface du cerveau dans la région de la grande fontanelle), celle de Pétrina (rétropulsion en arrière et à droite par tumeur occupant la couche blanche médullaire des deux lobes pariétaux et frontaux); ce dernier fait se place à côté des nôtres où il existait par moments de la rétropulsion avec une lésion existant dans le lobe pariétal. Il est donc établi par nos deux observations confirmant les précédentes, que ces différents phénomènes n'appartiennent pas exclusivement aux lésions du cervelet, ni de l'isthme de l'encéphale, et ne sauraient servir de base à une localisation anatomique précise. Ajoutons cependant que, chez nos deux sujets, le mouvement de manège se faisait du côté de la tumeur. Chez le premier, les chutes se faisaient aussi le plus ordinairement du même côté, fait que nous avions déjà noté dans une de nos observations de tumeurs cérébelleuses1.
Il faut des observations nombreuses pour rattacher un symptôme donné à son siège anatomique réel ; dans les centres nerveux plus que dans tous les autres organes, se développent des phénomènes à distance dus au choc, à l'irradiation fonctionnelle, aux troubles de circulation, aux actions réflexes, aux dégénérescences consécutives de certaines fibres cérébro-spinales dont quelques-unes seules sont connues, à ce que Brown-Séquards appelle l'inhibition et la dynamogénie; la même lésion du lobe pariétal qui chez nos deux malades, par une coïncidence singulière, a donné lieu à des mouvements irrésistibles se retrouvera chez d'autres sujets sans déterminer les mêmes phénomènes; pour que la relation directe entre le siège d'une lésion et le trouble fonctionnel correspondant soit établi, il faut que ce trouble se reproduise chaque fois que le même territoire sera affecté.
1. Revue médicate de t'Est, 1" janvier 1887. Obs. II.
MÉNINGITE ET PNEUMONIE.
C. (Joseph), âgé de 34 ans, manœuvre, est entré à l'hôpital le 8 juin 1887. Quatre semaines auparavant, nous dit-on, il aurait été traité au service de M. le professeur Spillmann pour une angine couenneuse dont il était complètement guéri lorsque, le 4 juin, à 11 heures du soir, il fut pris tout à coup d'un violent frisson accompagné d'une douleur vive à la partie antéro-inférieure droite du thorax, et en même temps d'une toux fréquente avec expectoration visqueuse non colorée. Deux jours plus tard, le (5 juin, survint une violente céphalalgie et des vomissements qui se répétèrent pendant toute la journée du 7. Enfin, le 8 juin au matin, le malade fut pris d'un délire furieux qui nécessita son transport d'urgence à l'hôpital.
A son entrée, le 8 juin au soir, nous trouvâmes le malade dans un état d'agitation excessive; la température était à 40°, le pouls à 100, 1res petit et irrégulier, la respiration anxieuse, accompagnée de râles trachéaux, l'intelligence complètement abolie. Les pupilles étaient inégalement dilatées, le ventre rétracté en bateau; l'état du malade ne permit pas l'examen direct du thorax, on put seulement constater de la submatité à la base gauche. La mort survint dans la nuit.
A l'autopsie, on nota les lésions suivantes : la plèvre gauche contenait environ 100 grammes de liquide citrin. Le lobe supérieur du poumon gauche était très emphysémateux, le lobe inférieur, recouvert à sa surface d'exsudat fibrineux, était le siège d'une pneumonie à la période d'hépatisation grise. Le lobe supérieur du poumon droit offrait également l'aspect de l'hépatisation grise commençante, les lobes inférieurs étaient simplement congestionnés. Le péricarde contenait un peu d'épanchement sanguinolent. Le cœur, de volume normal, ne présentait d'autre lésion qu'un certain degré de surcharge graisseuse. Le foie, la rate et les reins étaient indemnes. Les méninges présentaient une infiltration purulente diffuse, principalement à la convexité et au niveau du cervelet, et se montrant sous forme de traînées le long des vaisseaux. La décortication du cerveau était facile et la substance cérébrale ne présentait aucune lésion ni à la surface, ni à la coupe.
MM. Haushalter, chef de clinique médicale, et Legrain, aide d'histoire naturelle, ont bien voulu se charger de l'examen histologique des méninges et tous deux ont constaté d'une façon très nette la présence des diplocoques de Friedliinder dans le pus infiltré. De plus, M. Legrain a reconnu les mêmes éléments dans les produits du rades parties du poumon hépatisées.
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