NOM, PRÉNOMS

OBSERVATIONS.

ЕТ

DOMICILE DES PÈRE ET MÈRE

OU DU TUTEUR.

1. Prénoms du père.
2. Nom de la mère.
3. Prénoms de la mère.
4. Nom et prénoms du tu.

teur, si les père et
mère sont décédés.

PROFESSION.
1. De l'inscrit.
2. Du père, s'il

est encore

vivant.
3. De la mère,

si le père ne

vit plus.
4. Du tuteur, si

les père et
mère sont
décédés.

INDICATION.
1. Si l'inscrit s'est présenté lui-même pour se

faire inscrire ou si un autre s'est présenté

pour lui,
2. Si l'inscrit sert comme volontaire.
3. Si l'inscrit est détenu et dans quel lieu.
4. Si l'inscrit est recueilli par une commune, par

un hospice ou par un bureau de bienfaisance.
S'il ne sait ni lire ni écrire.
S'il sait lire seulement.
S'il sait lire et écrire.
S'il a une instruction supérieure aux deux

degrés indiqués ci-dessus.
Si le degré de son instruction est inconnu.

10.

A l'égard des détenus, il doit être fait mention, dans la colonne d'observations, du délit dont ils sont prévenus ou pour lequel ils | ont été condamnés, en indiquant la peine qu'ils ont subie et sa durée.

| 5.

9.

Le présent registre d'inscription, contenant (1)... noms, a été ouvert du 1er au 31 décembre 18 .. et clos à cette dernière date, à 4 heures de relevée.

Le bourgmestre, Le bourgmestre certifie que la liste des personnes qui figurent dans le présent registre a été publiée le 3 janvier 18. . et est restée affichée jusqu'au 10 du même mois; il certifie, en outre, qu'il a opéré sur le registre d'inscription les rectifications suivantes : lesquelles ont été notifiées aux intéressés avant le 18 janvier, avec avertissement qu'ils pouvaient adresser leur appel au commissaire d'arrondissement jusqu'au 22 janvier inclusivement.

A ..., le ... 18.

(1) Inscrire le nombre en toutes lettres.

MODÈLE NO 2.

Levee de 18

Milice nationale. Article 14, s 1er, de la loi du 3 juin 1870.

COMMUNE D...

Le bourgmestre de la commune d . . . informe le sieur . . ., demeurant à . . . , qu'il a opéré au registre d'inscription ouvert en exécution de l'article 13, S fer, de la loi du 3 juin 1870,1... rectification ... suivante :

Il avertit ledit sieur qu'il peut 'adresser son appel au commissaire d'arrondissemeni de ..., jusqu'au 22 janvier inclusivement.

A ..., le ... 18.

Le bourgmestre ... prévient ..., inscrit pour la milice nationale de cette année, que la liste alphabétique de toutes les personnes qui doivent concourir à la levée de cette année sera déposée, pour qu'il puisse en être pris connaissance par tous et un chacun, en la maison communale, depuis le 3 jusqu'au 10 janvier, de ... heures du matin à ..., et que les réclamations du chef d'inscription indue ou d'omission doivent lui être adressées avant le 12 du même mois.

I l'invite à se présenter le ..., à... heures du matin, à ..., à l'effet de concourir au tirage au sort pour le service de la milice nationale, et d'indiquer les motifs d'exemption qu'il se propose de faire valoir.

A ..., le ... 18 .

Le bourgmestre,

MODÈLE NO 5 (a).
Muice nationale.

LEVÉE DE L'AN 18 .
Article 20 de la loi du 3 juin 1870. Province d ...

• Canton de milice. — Communes d {:::

REGISTRE DU TIRAGĖ. (1) Fait et clos par nous, commissaire de l'arrondissement de ..

1er Cas. – Pour les cantons d'une seule commune, assisté ! des sieurs . . ., membres du collége échevinal.

2e cas. — Cantons composés de plusieurs communes; as- lesquels ont signé avec nous la présente liste. sisté comme il est dit à l'article 18, S 2, de la loi du 3 juin 1870, des sieurs N. .. et N. . . (qualités).

A ..., le ... 18 .

L... L... Le commissaire d'arrondissement, Observations. - Conformément au s 2 de l'article 19 de la loi du 3 juin 1870, les ajournés des levées de la milice des trois années précédentes dont le numéro a été dépassé pour la formation du contingent seront portés au registre du tirage : A. Sous la rubrique : Ajournés de la partie active du contingent, les ajournés de cette catégorie. Ils figureront à la téle du registre de tirage, en commençant par les ajournés de la classe la plus ancienne et dans l'ordre des numéros qui leur étaient échus. - B. Sous la rubrique : Ajournés de la réserve, les ajournés de cette partie du contingent. Ils seront portés à la suite des numéros écbus à ceux qui ont concouru au titrage pour la nouvelle levée de la milice, en commençant par les ajournés de la classe la plus récente et dans l'ordre de leurs numéros. (1) Cette clôture doit se trouver à la suite du nom du milicien qui a obtenu le numéro le plus élevé,

fro page (verso).

2° page (recto).

INDICATION. DÉCISION INDICATION
DÉCISION DU CONSEIL DE MILICE

110 De la députation 10 Des corps sur
10 Si l'inscrit sert permanente sur l'ap-| lesquels les
en personne ou pel interjeté ;

miliciens sont RENVOYANT DÉSIGNANT EXEMPTANT

EXEMPTANT

120 Date de l'interjec- dirigés; à une pour pour

s'il s'est faits tion de l'appel; 20 Date de la autre session. le service. une année.

1 définitivement.

30 Date de la décision; réception des

remplacer; Tho Numéro de la récla-l miliciens par 1° Date; 10 Décision; 10 Motif; 10 Motif:

mation surle registre 20 Le numéro du

le comman20 Parafe du 20 Date; 2° Date; 20 Date;

de la députation per- dant de la proprésident. 3° Parafe du 3° Parafe. 3° Parafe.. remplaçant. manente à ce des- vince. président.

tiné.
10.
12.

14.

15.

OBSERVATIONS.

9.

13.

(a) Modèle modifié par l'arrêté royal du 21 octob. 1870, et rectifié d'après un erratum inséré au Moniteur du 28 octob. suivant, p. 1187.

.

MODÈLE NO 6.

LEVÉE DE 18
Article 15 de la loi du 3 juin 1870.

LISTE DES AJOURNÉS.
(Ces deux listes sont deux extraits de la liste de tirage et sont intitulées :)

Liste des ajournés du contingent actif.
Liste des ajournés du contingent de réserve.

MODÈLE NO 7.

COMMUNE D...
Articles 26 30, 31, 33 20.
Les exemptions du chef de parenté

Milice nationale. ne s'appliquent qu'à la parenté lé

e CANTON DE MILICE.
gitime; les frères utérins et con-
sanguins sont assimilés aux frères
germains. (Art. 23.)

CERTIFICAT POUR UN INSCRIT DONT LE FRÈRE
A ACCOMPLI par lui-même ou par remplacement un terme de huit années de service,
Est décédé au service,
Na cessé de faire partie de l'armée que par suite de faits indépendants de sa volonté ou de sa faute.

Le collège des bourgmestre et échevins de la commune de ... certifie que .. (1) ont en vie (2) ...' fils, savoir :

10 ... né dans l'année ... 20 ... né dans l'année ... 3o... né dans l'année ... 40 ... né dans l'année ... 50... né dans l'année ... 60 ... né dans l'année ..

70 ... né dans l'année ... De plus, que le ... milicien . . . (prénoms) . ., indiqué sous le n° ... est le frère légitime de ..., mentionné plus haut sous le n° . . . (3).

A ..., le , . . 18 .
Par ordonnance :
Le secrétaire communal,

Le bourgmestre,
(1) Noms et prénoms des père et mère.
(2) Indiquer, en regard du nom de chaque frère :

A. Si, par suite de paralysie grave, de cécité, de démence complète, d'autres infirmités analogues ou d'une disparition prolongée, il doit être considéré comme perdu pour la famille;

B. S'il a accompli personnellement ou par remplacement un terme de huit années de service;

C. S'il est décédé pendant la durée ou après l'expiration du service, ou n'a cessé de faire partie de l'armée que par suite de faits indépendants de sa volonté ou de sa faute;

D. S'il a fait partie du contingent actif ou de celui de réserve.
Joindre au présent certificat le cop gé définitif du frère ou du remplaçant du frère dont on invoque le service.
(3) Indiquer les frères qui ont accompli leur service en personne ou par remplacement.

Régiment de ... En vertu d'une autorisation du ministre de la guerre, en date du ... 18, e division, no . . ., le soussigné ..., commandant ledit régiment, accorde, par le présent, congé définitif au nommé ..., fils de ... et de ..., né le ...à..., province de ...; ayant actuellement la taille d'un mètre ... millimètres, visage . . ., front ..., yeux . . ., nez ..., bouche ..., menton ..., cheveux ..., sourcils ..., signes particuliers . . .; et ce, à raison de ....

Le susnommé ... a servi, en dernier lieu, en qualité de ... et n'a point été absent pendant plus de neuf mois dans le cours des deux premières années à dater de l'appel sous les drapeaux, si le service a eu lieu dans l'armée active, et d'un mois, si le service a eu lieu dans la réserve.

Relation de ses services, campagnes, blessures et actions d'éclat :

Il a été décomplé avec le susnommé, conformément aux règlements; la valeur de ses effels a été portée à son avoir et il lui a été payé la somme de ..., qu'il déclare avoir reçue.

Toutes les autorités civiles et militaires sont invitées à laisser passer, pour se rendre dans ses foyers, le susdit ... et à lui donner aide et protection en cas de besoin.

Fait à ..., le ... 18 .
Signature du congédié,

Le commandant du ...

MODÈLE NO 8 bis.
Article 77 de la loi du 3 juin 1870. Royaume de Belgique.

POUR LES MILICIENS REMPLACÉS PAR L'ENTREMISE DU DÉPARTEMENT DE LA GUERRE.

Régiment d ... En vertu d'une autorisation du ministre de la guerre, en date du . . . 18, e division, no ..., le soussigné . . ., commandant ledit régiment, accorde, par le présent, congé définitif au nommé ..., fils de ... et de , .., né le ...à..., province de ...; lequel a été remplacé par l'entremise du département de la guerre, en vertu de l'article 77 de la loi sur la milice du 3 juin 1870. Le susnommé . . . a servi, en dernier lieu, en qualité de milicien de la levée de 18 , en déduction du

s actif contingent { de réserve du e canton de milice de la province de ..

Il a été décompté avec le susnommé, conformément aux règlements; la valeur de ses effets a été portée à son avoir, et il lui a été payé la somme de ..., qu'il déclare avoir reçue.

Toutes les autorités civiles et militaires sont invitées à laisser passer, pour se rendre dans ses foyers, le susdit . . . et à lui donner aide et protection en cas de besoin.

Fait à ..., le ... 18 .

Le commandant du ...
Signature du congédié,

CERTIFICAT POUR L'UNIQUE DESCENDANT LÉGITIME D'UNE FAMILLE QUI N'EST PAS DANS L'AISANCE.

Le collège des bourgmestre et échevins de ... certifie que le sieur . . ., auquel est échu, au tirage du e canton de milice de la province de ..., le n° ..., est l'unique descendant légitime de ... et de ... (1). Il certifie, en outre, que la famille du milicien n'est pas dans l'aisance.

A..., le ... 18 .
Par ordonnance :
Le secrétaire communal,

Le bourgmestre,

(1) Indiquer le degré de parenté de l'ascendant ou des ascendants avec le milicien. Indiquer si l'ascendant ou les ascendants nt encore vivants.

CERTIFICAT POUR UN MILICIEN SOUTIEN DE SES PÈRE ET MÈRE OU DE L'un d'eux.

Le collége des bourgmestre et échevins de ..., certifie que le sieur . . ., auquel est échu le no... au tirage du e canton de la province de ..., est l'indispensable soutien de ses père et mère (ou de son père ou de sa mère).

Il certifie, en outre, que la famille du milicien ne jouit pas actuellement ou n'a pas joui définitivement d'une autre exemption du chef de pourvoyance (1).

. A..., le ... 18.
Par ordonnance :
Le secrétaire communal,

Le bourgmestre,

(1) Faire connaître, le cas échéant, si l'exempté est décédé ou si des malheurs exceptionnels ont gravement empiré la condition de sa famille. (Art. 30.)